Kásler levette a fedőt a teafőzőről, hadd dolgozzon az energia

2018. augusztus 11. 07:56 - szerző: Lakner Zoltán

Győzelmi jelentésekkel ünnepli az egészségügyi kormányzat a jövő évi költségvetést. Az ágazat dolgozóinak bére a 2016-os szinthez képest átlagosan 65 százalékkal emelkedik, a béremelések folytatódnak, erre jövőre 35 milliárd forintnyi pluszforrás jut. Miként az Emberi Erőforrások Minisztériumának közleménye zengi, „országszerte újulnak meg” a kórházak, rendelők, mentőállomások, új eszközök és készülékek érkeznek az intézményekbe. Elindul a 700 milliárd forint értékű budapesti kórházfejlesztési program. Összevetésképpen: ez csaknem feleakkora összeg, mint amit a kormányzat egy év alatt mindennemű egészségügyi kiadásra fordít. A fogászati ellátás rezsitámogatást kap, a háziorvosok tízmilliárd forinttal több forráshoz jutnak ügyeleti feladataik ellátásához.

Fotó: MTI/Koszticsák Szilárd

Nagy Anikó egészségügyi államtitkár ígérete szerint 40 milliárd forint áll majd rendelkezésre a strukturális átalakításra. Hogy aztán ez pontosan mit jelent, nehéz volna kisilabizálni. A Kásler Miklós miniszter által megrendelt, az országos intézetvezetők által három hét alatt, június végére leszállított ágazati – daganatos, gyermekkori, keringési, mentális, mozgásszervi betegségekkel foglalkozó – programokat ugyanis nem hozták nyilvánosságra. Azt viszont bejelentették, hogy „összefésülésükkel” kialakul majd egy népegészségügyi program, amelynek központi gondolata a megelőzés lesz. Erre szükség is van, mert a KSH adatai alapján a prevencióra fordított egészségügyi kiadások a 2010-es 79 milliárd forintról 60 milliárd közelébe zuhantak, csak az évtized közepén kezdődött kismértékű emelkedés.

Talányos Káslernek az a megjegyzése is, amit egy, kizárólag kormánypárti sajtótermékeknek tartott háttérbeszélgetésen tett két liberálisozás között, miszerint az öt ágazati program egymáshoz igazítása nyomán „ki lehet alakítani a pluszkapacitások nélküli, hatékony és nem pazarló egészségügyi rendszert”. Abban ugyan szakmai konszenzus áll fenn, hogy a most elköltött pénz nagyobb egészségnyereséghez vezetne egy szorosabb minőségbiztosítással, finanszírozási szempontból átláthatóbban működő struktúrában, az azonban már kívül van a közmegegyezésen, hogy pluszkapacitásokra egyáltalán ne volna szükség.

Hatalmas a jó minőségű szolgáltatások elérhetőségében mutatkozó társadalmi egyenlőtlenség. Reálisnak tűnik Kásler megközelítése, hogy elképzelhető, „bizonyos területeken a jelenleginél kevesebb regionális központ is elég lesz a jövőben”. Ilyen terület lehet a Kásler által kétségkívül jól ismert onkológia, ahol a miniszter a megyei ellátási szintre terelné azokat, akiknél a daganatos betegség gyanúja felmerül, hogy ott azonnal tapasztalt orvosoktól kaphassák a legnívósabb vizsgálatot és kezelést. A logika erősen hasonlít a Fidesz által ellenzékből elutált súlyponti kórházak 2006-os tervéhez, és 2011-ben Szócska Miklós államtitkár is hasonló ideával lépett fel, nagytérségi progresszív központok címszó alatt. Ahogyan korábban, úgy most is kérdés, hirtelen honnan kerülne ehhez olyan jól működő, fehér foltokat nem hagyó háziorvosi ellátás, amely rögtön a megfelelő helyre irányítja az érintetteket, valamint az, hogy a legszegényebbek, akik a regionális egyenlőtlenségek következtében földrajzilag is a legtávolabb vannak az ilyen központoktól, a rossz anyagi és közlekedési feltételek mellett miként jutnának el oda. Ilyen értelemben nagyon is szükségesnek tűnik az új kapacitások létrehozása, illetve az egészségügynek és a szociális problémáknak az az integrált szemlélete, amire Andriana Szukova, az Európai Bizottság foglalkoztatási és szociális ügyekért felelős főigazgatóságának helyettes vezetője célzott a Hvg.hu-nak adott interjújában.

A kérdőjelek számát növeli, ami tudható az onkológiai ágazati programról. Kidolgozója maga állítja, hogy az a huszonöt évvel ezelőtti, vagyis a Kásler-féle program megújítása. A Népszava szakújságírója, aki birtokába jutott a dokumentumnak, azt is vitatja, hogy a mai miniszter nevéhez fűződő onkológiai irányítási szisztéma sikertörténetnek tekinthető-e. Ha ezt az egyáltalán nem mellékes körülményt félretesszük, akkor is megállni látszik Kincses Gyula egészségpolitikus, egykori államtitkár azon felvetése, miszerint nem egy negyedszázados programot kellene leporolni, hanem a mai helyzetre reflektáló stratégiát kell alkotni. Erre azonban nem elég három hét, amennyi erre a munkára jutott, akkor sem, ha minden ágazat vezetőségének – amelyek közül valamiért kimaradt a problémák garmadájával küzdő sürgősségi ellátás – bizonyára rendelkezésére állt valamilyen korábbi dokumentum. A hazánkban szép hagyományokkal bíró rohammunka és a leporolás kényszere lehet az oka annak, hogy – amint a Népszava beszámolójából kiderül – az onkológiai nemzeti program lényegében nem tartalmaz számokat, ennek alapján felmérhetetlen, milyen költségvetési vonzatai lennének az elképzeléseknek.

Fotó: MTI/Koszticsák Szilárd

Ám a kormány számára nem ez a lényeg, hanem a dinamizmus, „levettük a fedőt a teafőzőről, hadd dolgozzon az energia”, mondta bizakodva Kásler, hozzáfűzve, „rendkívüli tempóban bontja ki a minisztérium a programjait”. Amelyeket a nyilvánosság nem ismerhet meg. Amúgy tényleg figyelemre méltó a gyorsaság, amellyel az orvosi körökben elismert személyiségnek számító miniszter és államtitkár elsajátította a propagandapanelek alkalmazásának tudományát. Nagy Anikó az egészségügyi büdzsé ismertetésekor nem mulasztotta el megjegyezni, a változások szemléletváltást tükröznek, hiszen míg a korábbi MSZP–SZDSZ-kormányok „elvonásokban, leépítésekben és megszorításokban gondolkodtak”, addig 2019-ben 191 milliárd forinttal több jut majd egészségügyre, mint idén, és ez 647 milliárddal nagyobb összeg, mint 2010-ben.

A kormány által hatalmas előrelépésnek beállított pluszpénzek értelmezése azonban közel sem egyértelmű. Az éves növekményről Kincses Gyula azt nyilatkozta a Népszavának, „még csak gesztusként is” több mint 300 milliárd forinttal többet kellene az egészségügyi kasszába tennie a kormánynak ahhoz, hogy hihető legyen, végre valóban prioritássá vált az egészségügy rendbetétele.

Ami a 2010-es és a 2019-es ráfordítás összevetését illeti, a kép e téren is jóval összetettebb. Az Esély című folyóiratban megjelent tanulmányában a nemzetközileg elismert egészségközgazdász, egyetemi tanár Orosz Éva számítást közöl arról, mennyire becsülhető a sokat emlegetett egészségügyi forráskivonás összege. A professzor a 2007 és 2016 közötti éveket vizsgálva arra jut, hogy ha az Egészségügyi Alap természetbeni kiadásai – ez az a pénz, amit közvetlenül a gyógyító ellátások finanszírozására fordít az állam  – a nemzeti össztermék arányában minden évben ugyanazon a szinten maradnak, ahol 2006-ban voltak, 4,8 százalékon, akkor a rákövetkező évtizedben 1863 milliárd forinttal több jutott volna az egészségügyi ellátásra. Ez tehát az a pénzösszeg, amit forráskivonásként azonosíthatunk.

Az 1863 milliárd forint hiányára nem magyarázat a gazdasági világválság sem. A vizsgált időszakban az OECD 35 országa közül mindössze négynek az esetében csökkentek az átlagos éves egészségügyi közkiadások, a legnagyobb mértékben Görögországban, továbbá Magyarország mellett Portugáliában és Olaszországban. Azért sem válságspecifikus a hazai csökkenés, mert még a válság előtt kezdődött, és azt követően, így az Orbán-kormány idején is tartott. A kutató elismeri, hogy az egészségügyi közkiadások reálértéke 2015-től már emelkedik, de egyelőre nem lehet megmondani, ez a trend ugyanúgy évtizednyi hosszúságú lesz-e, mint a forráskivonás időszaka. Az azonban bizonyos, hogy „az egészségügyből történt forráskivonás következményei emberéletekben mérhetők”, legyen szó az úgynevezett elkerülhető halálozásokról vagy az egyes betegségcsoportokhoz tartozó életévveszteségekről.

Orosz Éva azt is jelzi, szoros összefüggés van a szegénység és az élettartam között. Bár a magyar kormány sikerként könyveli el a szaknyelvben anyagi megfosztottsággal sújtottak arányának csökkenését, a hazai szegénységi ráta jóval magasabb a többi visegrádi országénál. Ugyancsak a visegrádiaktól, tehát nem csak a nyugati magországoktól való leszakadást példázza, hogy az egy főre jutó egészségügyi közkiadások alakulásában a rendszerváltás utáni években Csehország, majd a 2006 utáni megszorítások idején Szlovákia hagyta le Magyarországot, a 2010-es években pedig Lengyelország szorosan felzárkózott a harmadik helyért folyó versenyben a négyfős mezőnyben.

A túl későn felpörgetett béremelés kétségbeesett kísérlet az egészségügyi szakemberek elvándorlásának megfékezésére. A rohamos intézményfejlesztések az uniós pénzek lehívására és a politikai látványkommunikációra is alkalmasak, miközben a fejlesztések tényleges hatása nehezen előrejelezhető. Bár szükség van rájuk, feltehetően nem alakítják át az egészségügy szerkezetét, ebben az értelemben nem jelentenek reformot.

A Fidesz sokat tanult saját korábbi kormányzati és ellenzéki működéséből. Az első Orbán-kormány piaci egészségbiztosításra irányuló törekvései zátonyra futottak a külső és belső lobbiérdekeken. Aztán a Gyurcsány-kormány idején a szocialisták és a liberálisok által kialkudott, részlegesen piaci egészségpénztári reform megtorpedózása identitásformáló politikai kérdés volt a Fidesz számára. Annak is van bizonyos kötőereje, hogy a Fidesz két egészségügyi témájú népszavazási kampányhoz is a nevét adta, 2004-ben a kórházak privatizálását, 2008-ban a vizitdíjat és a kórházi napidíjat akarta elutasíttatni. Az előbbi esetében a népszavazás eredménytelen volt, de a leadott voksok túlnyomó többsége a privatizáció ellen foglalt állást, az utóbbi esetben a Fidesz elsöprő győzelmet aratott. Ettől kezdve a nyíltan piaci megoldások az egészségügyben nem jöhettek szóba.

Ugyanakkor a Fidesz nemzeti kockázatközösséget védelmező hivatalos, az egyetlen, a 2010-es kormányprogramban rögzített álláspontját alapjaiban vonja kétségbe, hogy a kormánypárt az Alaptörvényben megszüntette a társadalombiztosítás kiemelt szerepét. Erről az intézményről, ami jóval az államszocializmus előtt jött létre Magyarországon, említést sem tesz a legfelsőbb jogforrás, ellentétben a korábbi alkotmánnyal. A kormány más területeken hozott döntései, legyen szó a lakhatásról, a családpolitikáról, a foglalkoztatásról szintén arra utalnak, hogy sokkal inkább a társadalmi egyenlőtlenség fenntartására és intézményesítésére törekszik, semmint enyhítésére.

Ezek a tapasztalatok alapozzák meg a várakozást, hogy amikor az egészségügyhöz nyúl a kormány, megint csak tagolt társadalomban gondolkodik, és ehhez választ közpolitikai megoldást. Márpedig valami készül, erről maga Orbán Viktor tett említést májusi beiktatási beszédében, holott megtehette volna, hogy hallgat a folyton problémás területről. A 2030-ra tekintő miniszterelnök, aki az Európai Unió öt legélhetőbb állama közé emelné Magyarországot, a népbetegségek radikális visszaszorítását tűzte ki célul, s mint mondta, „ennek érdekében nem riadunk vissza az egészségügy észszerűsítésétől és erős ösztönzők bevezetésétől sem”.

Ilyen ösztönző lehet a magánbiztosítások néhány évvel ezelőtt bevezetett adókedvezménye. Ezt a kormány most kiiktatni látszik ugyan a cafeteria ellen intézett támadással, ám a pénzügyminiszter a Világgazdaságnak adott interjúban jelezte, egy kisebb adócsomag várható még idén, ennek részeként az egészségbiztosításhoz kapcsolt kedvezményt át lehetne tenni a személyi jövedelemadó rendszerébe.

A G7 portál podcastjében Lantos Gabriella, a Róbert Károly Magánkórház operatív igazgatója beszélt az egészségügy „megállíthatatlan” piacosodásáról és kétsebességűvé válásáról. Ez tulajdonképpen azt jelenti, hogy a leromló állami rendszer nehézségeire adott egyik legfontosabb állampolgári válasz a menekülés a magánellátásba. Legalábbis azoké, akik megtehetik. Igaz, a magánszolgáltatók pacientúrája Lantos Gabriella szerint egyre inkább középosztályi karakterű – a gazdagok külföldön gyógyulnak –, de a rosszabb helyzetben lévők is akár családi, baráti segítséggel összedobják a pénzt a privát ellátásra, ha tudják. Egyre inkább megjelennek az idősek is az ellátotti körben. Fizetniük az állami ellátásban is kellene, hálapénzt, akkor már inkább a legális, fogyasztói jogokat keletkeztető pénzmozgást választják.

Továbbra is igaz, hogy a magánegészségügy túlnyomó része a „lakásrendelők” szürkegazdaságában termeli a pénzt az állam által is foglalkoztatott orvoselit számára. A szabályozatlan, féllegális pénzáramlásnál nincs rosszabb, de az ellátórendszer tervszerű és szabályozott kettészakítása szintén azt jelenti, a gyógyulási esélyeket illetően is szinte teljesen elválik a társadalom jobb anyagi és kapcsolati tőkével rendelkező egyik fele az ezeket nélkülöző másiktól.

Pontosabban a lényeg éppen az, hogy mindez már bekövetkezett. A kormánynak nem kell magánosítani az egészségügyet, pusztán hagynia, illetve szabályozási eszközökkel gyorsítania a látszólag magától zajló, valójában nagyon is tudatos döntések nyomán kialakult folyamatot. A gazdaságpolitika centrumának szerepéért küzdő Magyar Nemzeti Bank 180 lépés a magyar gazdaság fenntartható felzárkóztatásáért című dokumentuma kifejezetten indítványozza a vállalati egészségügyi csomagok és a magán-egészségbiztosítás adókedvezményét, az egészségpénztári be- és kifizetések célzott ösztönzését.

Az egészségügyi magánszolgáltatás távlatosan jó üzlet lesz, ezt mi sem jelzi inkább, mint az, hogy Csányi Sándor belépett a piacra a Budai Egészségközpont 60 százalékának megszerzésével.

Mivel az egészségügy átalakítását célzó program nyolc év alatt sem született meg – a Semmelweis Terv még az évtized elején hamvába holt –, csak következtetni tudunk a kormány szándékaira, valamint a jelenleg zajló folyamatokat tudjuk a jövőre vetíteni.

Ezek alapján az tűnik a legvalószínűbbnek, hogy az Orbán-kormány ezután sem mondja fel nyíltan a nemzeti kockázatközösséget, gyakorlati lépéseivel azonban folytatja ennek szétporlasztását. A kormány nem akarja az állami egészségügyet óriási pénzek mozgatása és hatalmas politikai kockázat árán gyökeresen átalakítani, ezért inkább az azzal elégedetlen és kisebb-nagyobb pénzt erre fordítani képes társadalmi csoportokat segíti hozzá ahhoz, hogy kimenekülhessenek a pusztuló ellátórendszerből. Az átalakított, esetleg fokozatosan bővített adókedvezményekkel várhatóan tovább ösztönzött piaci szolgáltatások számos területen bővülhetnek; Csányi Sándor az Inforádiónak adott interjújában például megemlítette a sürgősségi ellátás területét. Közben a legnagyobb forrásigényű ellátásokat végső soron továbbra is a társadalombiztosítás finanszírozza majd.

Nem szűnik meg az a gyakorlat sem, hogy az állami ellátórendszer egy-egy feladatra kiszerződik magánszolgáltatókkal. Így a piaci szereplők egyik oldalon a fizetőképes ügyfeleket, másik oldalon a rentábilis szolgáltatásokat tudják kimazsolázni, méghozzá kormányzati segítséggel.

Ezt a képet színesítheti, ha a NER oligarchái rástartolnak az egészségügy jövedelmező ágazataira. Profitérzékenységük komplexebb a rendes piaci szereplőkénél, az uniós pénzek politikailag támogatott megszerzésével és a közbeszerzések monopolizálásával az állami egészségügyi beruházások győzteseivé is válhatnak. Márpedig ilyen beruházások bizonyosan lesznek.

Ezek és a béremelések révén el lehet majd érni, hogy az állami ellátórendszer átlagos nívója ténylegesen emelkedjen, s hogy kialakuljanak vagy továbbfejlődjenek egyes programok, intézmények, amelyeknek a kiválósága azonban kivételes az összkép egészéhez képest. Az állami egészségügyön belüli egyenlőtlenségek ugyanis várhatóan nem szűnnek meg, továbbra is társadalmi státus, pénz és protekció kérdése marad elsősorban a megfelelő ellátáshoz való hozzáférés.

A bővülő szabályozott magánszegmens talán valamelyest visszaszoríthatja a hálapénzt, de sokkal valószínűbb, hogy a legális piaci viszonyok, a járulékfinanszírozású közegészségügy, az azon belül kialakult piaci szigetek, valamint az állami erőforrásokra alapozott második gazdaság szürkezónája egyaránt fennmarad, s vele együtt a megelőzés és gyógyulás esélyének kiáltó egyenlőtlensége.

Az igazi változás az lesz, hogy a legális magánpiacra áramló betegek, valamint a szaktudás és pénz következtében minden korábbinál nagyobb támogatottság okán az egészségügyi rendszer több részre szakad. Az állami egészségügy romjai alól kimenekülőket többé nem lehet egységes ellátórendszerbe terelni, arra rávenni, hogy a náluk rosszabb helyzetűek javát szolgáló újraelosztást támogassanak. Az egészségügyben a szolidaritás jóformán felmorzsolódott, a széttagolt intézményrendszer leképezi és megerősíti a szinte átléphetetlen társadalmi egyenlőtlenségeket.