Itthon

Tragikus magyar műhibák: mindenki a hallgatásban érdekelt

Hegedűs Mihályon rutinműtétet végeztek az egyik megyei kórházban 2015-ben, de egy hét centiméteres csavart a testében hagytak. A 77 éves, addig aktív kovácsmester nem élte túl a megpróbáltatásokat. Fiát az bántja leginkább, hogy senki sem ismeri el a hibát, még bocsánatot sem kértek a családjától. Vizsgálatot kezdeményezett. A hallgatás és az egymásra mutogatás a hazai egészségügy sajátja: Magyarországon leginkább a bulvárlapokból derülnek ki az ilyen tragédiák, elképzelhetetlen az önkritika.

– Amikor a műtét után három nappal meglátogattam az édesapámat, a szájában tubus volt, mellette egy félvödörnyi kibuggyant véres váladék. Fájdalom és idegesség tükröződött az arcán, amit addig soha életemben nem láttam. Végtelenül nyugodt és türelmes ember volt. Vacilláltam, hogy vasárnap felhívhatom-e az orvosát. Végül tárcsáztam. Másnap készített egy röntgenfelvételt, ezen egy hétcentis csavar látszott a torkában. Ő azonban nem szólt senkinek, hanem elment szabadságra – összegzi lapunknak a történetet Hegedűs Zoltán. Nem tud beletörődni, hogy sem a kórház, sem az orvosok nem ismerik el: hibáztak.

– Apám fát vágott, biciklivel járt, aktív életet élt, nem volt különösebb baja. Az ujjai zsibbadtak, ennek akartunk a végére járni. Kórházról kórházra mentünk, míg végül megállapították, hogy a hetedik csigolyája elcsúszott, van némi meszesedés is, és ezek nyomják az ideget. Előjegyezték műtétre a közelünkben lévő megyei kórházban. A beavatkozás előtt megvoltak a szokásos vizsgálatok, az operáció rendben lezajlott, két nappal később apu már jól volt – emlékszik vissza a fiú. Az operációt végző orvos az előírás szerinti két, úgynevezett Gasper csavar helyett hármat használt a „terpesztéshez”, viszont csak kettőt vettek ki. A harmadik bent maradt, a férfi torkából elindult a mellkasa felé, miközben a műtétkor behelyezett tubus is a szájában volt.

– Amikor szeptember 11-én meglátogattam, beszélni ugyan nem tudott a tubus miatt, de jó kedve volt, a kezét nyújtogatta felém, hogy szorítsam meg. Örült, valamiért azonban nyugtalan is volt. Két nappal később az egész család ment látogatóba, apukámat ugyanott találtuk, de megdöbbentő állapotban: szinte őrjöngve szenvedett. Furcsán mutogatott, hörgött, és egyszer ránk nézve összeráncolta a homlokát – ilyet azelőtt soha nem tett, erre fogtam gyanút. Másnap reggel a doktor telefonon azt mondta, éjszaka apukám mindent, tubust, orrszondát kitépett magából. Egy nővér ezzel ellentétben úgy tájékoztatott, ők vették ki segítő szándékkal, de vissza kellett tenniük, mert nem kapott levegőt. Ma már tudom: a bent felejtett csavar miatt. Néhány nappal később az orvos a telefonban valami csavarról beszélt, ami akadályozza a légzést, és talán ki kell venni. Azt mondta, ez rutinműtét – idézi fel Hegedűs Zoltán. – Igazából nem értettem szinte semmit, mert a magyart latin szavakkal keverte, és nem úgy adta elő, mintha komoly dolog lenne. Több mint egy évvel később, a nyomozati iratokból tudtuk meg, hogy miután telefonáltam az orvosnak, másnap készíttetett egy kontrollröntgent, amit már állítólag műtét közben és közvetlen utána is kellett volna, de az elmaradt. Talán az a legvisszataszítóbb az egész ügyben – és ez szerintünk további büntetőjogi felelősségrevonást is érdemelne –, hogy a tanúvallomások alapján úgy tűnik: mi­­után a bent felejtett csavart a doktor felfedezte, cserbenhagyta apukámat. Nem szólt senkinek, nem tett semmit, hanem elment szabadságra.

A csavar eltávolítása után legközelebb szeptember 21-én ment újra az egész család látogatóba. Hegedűs Zoltán közben is érdeklődött édesapja állapotáról, de a kórházban semmilyen rossz hírről nem számoltak be.

– Apukám eléggé megviseltnek tűnt, de tudtunk vele beszélni. Panaszkodott, hogy rengeteget szenvedett. Szeptember 25-én reggel hívott az orvos. Feltűnően hebegett-habogott, hogy apukámnak megcsinálták a légcsőmetszést. Kérdeztem, ugye nincs életveszélyben, mire azt mondta, ne izguljak, ennél sokkal rosszabb állapotú embereken is segítettek már. Egy szóval sem említette, hogy ekkor már haldoklott. Annyit mondott még, hogy külföldön lesz október 8-ig, ne keressem. Megadta egy másik orvos nevét, aki, mint a nyomozás során kiderült, erről semmit sem tudott. Amikor megérkeztem a kórházba, apu aludt, horkolt, nem tudtam felébreszteni. A bal karja egy kicsit meg volt dagadva, de semmilyen műszer nem volt rákötve. Láttam, hogy a gégemetszést megcsinálták, arra gondoltam, jól van. Hazaérve anyunak elmondtam, hogy apu szépen aludt, nem voltak rákapcsolva műszerek, biztosan már javul. Anyu sírni kezdett, amiért nem tudtam aput felébreszteni, és így nem láthatta, hogy ott voltam. 52 évig voltak házasok. Szeptember 27-én, vasárnap reggel váratlanul kaptuk a hírt a haláláról. Leginkább az fáj nekünk, hogy a búcsúzás lehetőségétől is megfosztott bennünket az orvos, hiszen eltitkolta apukám tényleges állapotát. A kórház bűnpártoló magatartása is felháborító.

Rendszerhibák

Egészségügyi szakemberek szerint alapvető szemléletváltás szükséges a betegbiztonságban: el kell fogadni, hogy az ember – természetéből adódóan – néha rosszul dönt. Az egészségügy komplex, dinamikus szerkezet, márpedig egy ennyire összetett rendszerben a hiba kiküszöbölhetetlen. A tévedések száma azonban csökkenthető, mivel nem rossz szándék áll mögöttük, nem is egy adott személy tevékenységére vezethetők vissza, hanem rendszerhibák. A szakemberek azt szorgalmazzák, hogy induljon el a nemkívánatos események átfogó és szisztematikus gyűjtése, hogy utóbb ezekből tanulni lehessen. Hangsúlyozzák: nem szabad megszégyeníteni azt, aki a saját hibáját jelenti, hiszen ez egyben lehetőség is számára a teljesítmény javítására.

 

A család kártérítési pert indított a kórházzal szemben, az ügyben ügyészi felügyelettel folyt a nyomozás, és bűncselekmény hiányában lezárták. Az indoklás szerint Hegedűs Mihály halálát a műtét következtében kialakult szövődmény, tüdőgyulladás okozta, ez azonban bizonyíthatóan nem hozható összefüggésbe azzal a szakmai szabályszegéssel, műhibával, hogy a csavar bent maradt. Így a foglalkozás körében elkövetett halált okozó gondatlan veszélyeztetés nem valósult meg. A család most fellebbez.

Ábrahám László, Hegedűsék ügyvédje ennél hajmeresztőbb ügyekről is tud, de mint mondja, az intézmények a legritkább esetben ismerik el, ha hibáznak.

– Ha eljutunk odáig – mondja –, hogy a felelőst keressük, ehhez szakértői véleményeket kérnek. Ezek gyakran homlokegyenest ellentmondanak egymásnak. Volt, hogy az egyik szakértőt megkérdeztem, miképp adhatott olyan véleményt, hogy egy adott ügyben az orvos nem felelős a bekövetkezett károsodásért. Azt felelte: „Csak nem gondolod, hogy a kollégát börtönbe segítem? Egy polgári jogi kártérítési perben, hidd el, elmarasztaltam volna.” Mert a büntetőperben az orvos ül a vádlottak padján, míg a másik esetben az intézmény a felelős.

De más döbbenetes ügyei is vannak Ábrahám Lászlónak.

– A 24. héten kórházban világra jött koraszülöttet abortumnak tekintették, vesetálba helyezték. Majd amikor felsírt, kétségbeesetten intézkedtek az intenzív osztályra helyezéséről. A gyermek életben maradt, de oxigénhiányos állapotban, sérülten. A szülésnél orvos, neonatológus nem volt jelen. Az kérdés, hogy a sérülés összefügg-e ezzel, de azon ne vitatkozzunk, hogy történt-e orvosi mulasztás az adott kórházban.

Másik történet: egy kórházi sebész a magánrendelésén végzett kisebb műtéti beavatkozás után a mintát a karácsonyi bevásárlásokra és elfoglaltságokra hivatkozva elfelejtette elküldeni szövettani vizsgálatra. A beteg pár hónap múlva rosszul lett. Amikor újra szövetmintát vettek, megállapították, hogy az elváltozás rosszindulatú, a páciens néhány hét után meghalt. A büntetőeljárásban a bíróság felmentette a doktort, mondván, a beteg már a magánorvosi beavatkozáskor is olyan állapotban volt, hogy ha el is küldte volna a mintát szövettani vizsgálatra, az életben maradási esélye akkor is csekély lett volna. Így a mulasztásáért nem felelt.

Ábrahám László nem akarja, hogy minden orvost börtönbe csukjanak, de azt szeretné elérni, hogy egyforma mércével bírálja az igazságszolgáltatás a foglalkozás körében elkövetett és a foglalkozási szabályt sértő magatartásokat.

Több kórházigazgatót is megkérdeztünk az ügyben. Nyilatkozni nem akartak, viszont egybehangzóan azt állították: olyan mértékű az orvosokkal és az egészségüggyel szembeni bizalomvesztés, hogy defenzívába kényszerülnek.

Kovácsy Zsombor ügyvéd, egészségügyi szakjogász szerint az eltussolási szándék nálunk mélyen gyökerezik, óriá­­si fordulat kellene a változáshoz, amit nem az orvosoktól kellene várnunk. Angliában vagy a skandináv államokban mindenkinek az az érdeke, hogy nyilvánosságra kerüljenek az ilyen esetek – teszi hozzá –, és akkor jár büntetés, ha ez nem történik meg.

– Orvos nagyapám mesélte – mondja Kovácsy Zsombor –, hogy már pályája kezdetén is az számított a legnagyobb vétségnek, ha az egyik orvos a másik hibájáról beszélt. De az emberek elvárása is az, hogy a doktor nem hibázhat. Ha bárki kritikát fogalmaz meg, azt személyes sértésnek vesszük. Álságos a rendszer, olyan egészségügyet hazudunk magunknak, ami nem működtethető. Mindenki a hallgatásban érdekelt, míg az említett országokban éppen ellenkezőleg. De az is igaz: ott nem megtorlás, kipellengérezés vár arra, aki beismeri, rosszul döntött. Ha például Angliában egy orvosról kiderül, hogy nem kellően felkészült, és ez okozta a bajt, akkor elküldik képzésre, vizsgára, vagy mentort adnak mellé. Ha arra jutnak, az adott terület nem neki való, keresnek másikat, hogy jobb teljesítményt nyújthasson.